育児短時間勤務申出書

育児短時間勤務申出書のテキスト

　　　　　　　　　　　　　　　育児短時間勤務申出書

 
 殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申出日）平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申出者）氏名　　　　　　　　　　㊞

　私は、「育児・介護休業規程」に基づき、下記のとおり育児短時間勤務の申出をします。

記

１．短時間勤務の
　　期間 平成　　年　　月　　日から　平成　　年　　月　　日まで
 時　　分から　　時　　分まで
□毎日　　□その他（　　　　　　　　　　）
２．申出にかかわ
　　る子の状況 氏名 
 生年月日 平成　　年　　月　　日
 本人との続柄 
 養子の場合、縁組成立
年月日 平成　　年　　月　　日
３．２．の子が生まれていない場合の出産予定者の状況 氏名 
 出産予定日 平成　　年　　月　　日
 本人との続柄 
４．申出の状況 短時間勤務開始予定日
の1ヵ月前に申し出て いる・いない→申出が遅れた理由
　　　　　　（　　　　　　　　）
 ２．子について短時間
勤務の申出を撤回した
ことが ない・ある→再度申出の理由
　　　　　　（　　　　　　　　）

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