1年単位の変形労働時間制協定届

1年単位の変形労働時間制協定届のテキスト

様式第4号（第12条の4第7項関係）
1年単位の変形労働時間制に関する協定届

事業の種類	事業の名称	事業の所在地（電話番号）	常時使用する労働者数
			　　　人
該当労働者数
（満18歳未満の者）	対象期間及び特定期間
（起算日）	対象期間中の各日及び各週の
労働時間並びに所定休日	対象期間中の１週間の平均労働時間数	協定の有効期限
　　　　人
（　　　　　　　　人）	

（　　　　　　　　　　）	（別紙のとおり）	時間　　　　　分	
労働時間が最も長い日の労働時間数	　　　　時間　　　　　分	労働時間が最も長い週の労働時間数	　　　　　時間　　　　　分	対象期間中の総労働日数	　　日
（満18歳未満の者）	（　　　時間　　　　　分）	（満18歳未満の者）	（　　　　時間　　　　　分）		
労働時間が48時間を超える週の最長連続週数	　　週	対象期間中の最も長い連続労働日数	　　日間
対象期間中の労働時間が48時間を超える週数	　　週	特定期間中の最も長い連続労働日数	　　日間

旧協定の対象期間		旧協定の労働時間が最も長い日の労働時間数	　　時間　　　　分
旧協定の労働時間が最も長い週の労働時間数	　　　時間　　　　分	旧協定の対象期間中の総労働日数	　　日

協定の成立年月日　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日	　　　　　　　　		
	職名		
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の	氏名		
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（	）
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日			
			
	職名		
使用者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　		㊞
	労働基準監督署長　殿			

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