介護休業申請書(1)

介護休業申請書(1)のテキスト

介 護 休 業 申 請 書　殿	
			年		月		日
	所属：	
	氏名：		印
下記のとおり、申請いたします。
記
介護を必要とする人の状況	氏名	
	本人との続柄	
	同居扶養の状況	同居を　（　している　・　していない　）
扶養を　（　している　・　していない　）
	介護を必要とする理由	
介護休業の期間	開始日		年		月		日
	終了日		年		月		日
その他	

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介護休業申請書(2)

介護休業申請書(2)のテキスト

　　　　　　　　　　介護休業申請書
	
	殿

	（申出日）令和　　年　　月　　日
	　　　　　所属
	（申出者）氏名　　　　　　　　　　㊞

　私は、「育児・介護休業規程」に基づき、下記のとおり介護休業の申出をします。

記

１．休業の期間	令和　　年　　月　　日から　令和　　年　　月　　日まで
２．休業にかかわる
　　家族の状況	氏名	
	本人との続柄	
	介護を必要とする理由	

３．申出の状況
	休業開始予定日の２週間前に申し出て	いる・いない→申出が遅れた理由
（　　　　　　　　　　　　　　）
	２．の家族について、これまでの介護休業をした回数及び日数	

　　　　回　　　日
	２．の家族について介護休業の申出を撤回したことが	ない・ある（　　回）
既に２回連続して撤回した場合、再度申出の理由
（　　　　　　　　　　　　　　　）

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