育児・介護深夜業制限請求書

育児・介護深夜業制限請求書のテキスト

　　　　　　　　　　育児・介護のための深夜業制限請求書
	
	殿

	（請求日）令和　　年　　月　　日
	　　　　　所属
	（請求者）氏名　　　　　　　　　　㊞

　私は、「育児・介護休業規程」に基づき、下記のとおり（育児・介護）のための深夜業の制限を請求します。
記

１．制限の期間	令和　　年　　月　　日から　令和　　年　　月　　日まで
２．請求にかかわる家族の状況		育　児	介　護
	氏名		
	生年月日		
	本人との続柄		
	養子の場合の縁組成立年月日		
	子が、特別養子縁組の監護期間中の子・養子縁組里親に委託されている子・養育里親として委託された子の場合、その手続きが完了した年月日		
	介護を必要とする理由		
３．育児の場合、子が生まれていない場合の出産予定者の状況	氏名	
	出産予定日	
	本人との続柄	
４．請求の状況	制限開始予定日の1ヵ月前に請求して
いる　・　いない→請求が遅れた理由
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

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