消費生活用製品安全法に基づく重大製品事故の報告書

消費生活用製品安全法に基づく重大製品事故の報告書のテキスト

（様式第一） (注)※印の欄には記入しないこと。
 ※ 管理番号 
 ※ 受付年月日 　　年　　月　　日

製　　品　　名  品名(ブランド名) 
  機種・型式等 （生産国名：　　　　　）
事故発生年月日 年　　月　　日　　午前・午後　　　　　時頃
火　災　の　有　無 １．有　２．無 一酸化炭素中毒の有無 １．有　２．無 製品被害の有無 １．有　２．無
人的被害区分 ①死亡（　）名
 ②負傷又は疾病（治療に要する期間が30日以上のもの）（　）名
（以下の後遺障害が発生した場合は、該当する障害の延べ人数を記入すること。）
１．視覚障害（　）名　２．聴覚又は平衡機能の障害（　）名　３．嗅覚の障害（　）名
４．音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害（　）名　５．肢体不自由（　）名
６．循環器機能の障害（　）名　７．呼吸器機能の障害（　）名
８．消化器機能の障害（　）名　９．泌尿器機能の障害（　）名
 ③負傷又は疾病（治療に要する期間が30日未満のもの）（　）名
（以下の後遺障害が発生した場合は、該当する障害の延べ人数を記入すること。）
１．視覚障害（　）名　２．聴覚又は平衡機能の障害（　）名　３．嗅覚の障害（　）名
４．音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害（　）名　５．肢体不自由（　）名
６．循環器機能の障害（　）名　７．呼吸器機能の障害（　）名
８．消化器機能の障害（　）名　９．泌尿器機能の障害（　）名
 ④人的被害なし
事　故　内　容 ①事実関係
 

同一機種による類似事故の発生件数：　　　件（本件を除く。）
 ②事故発生の原因
１．設計不良　２．製造不良　３．使用部品又は材料の不良　４．経年劣化　５．表示の不備
６．取扱説明書の不備　７．据付・工事の不良　８．その他（　　　　　）
 （以下、詳細を記述すること。）
 

 ③事故に係る再発防止の措置
１．製造の中止　２．輸入の中止　３．販売の中止　４．製品の改良　５．製造工程の改善
６．品質管理の強化　７．製品の回収　８．製品の点検・修理　９．消費者に注意喚起
10．表示の改善　11．取扱説明書の改善　12．特に措置しない　13．その他（　　　）
 （以下、今後販売する製品及び既販品に係る再発防止措置について、詳細を記述すること。）
 

 ④当該事故原因を調査した機関等の名称及び連絡先
（名称）：
（連絡先）：
 ⑤事故品を保管している機関等の名称及び連絡先
（名称）：
（連絡先）：
事故を認識した
契　機　と　日
 （認識した契機）：


 （認識した年月日）
 　　　　　　　年　　　月　　　日　　午前・午後　　　　　時頃
事故発生場所 ●（住所）：
 （具体的場所）：

☆当該機種・型式等の製品に関する製造時期及び数量 （時期）：　　　年　　月　　日　から　年　　月　　日まで
 （数量）：

☆当該機種・型式等の製品に関する輸入時期及び数量 （時期）：　　　年　　月　　日　から　年　　月　　日まで
 （数量）：

☆当該機種・型式等の製品に関する販売時期及び数量 （時期）：　　　年　　月　　日　から　年　　月　　日まで
 （数量）：

　行政機関の保有する情報の公開に関する法律（平成11年法律第42号）に基づく本報告書の開示請求があった際、☆印の項目に係る記載内容を開示することについて特段の支障がある場合は、以下の□を黒く塗りつぶすこと。
□　行政機関の保有する情報の公開に関する法律に基づく開示請求があった際、☆印の項目に係る記載内容を開示することについて特段の支障がある。

製造・輸入事業者の名称及び所在地 （名称）：
（報告者の業種）１．製造事業者　２．輸入事業者
（届出の有無）１．有（根拠となる法律名：　　　　　　）　　２．無
 （所在地）：
（電話番号）：
（担当部署）：
（担当部署電話番号）：
●（担当者役職）：
●（担当者氏名）：
（e-mail）：
所属の業界団体名及び同所在地 （名称）：
 （所在地）：
（電話番号）：
（備考）　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　●印の項目に係る記載内容（事故発生場所（住所）については、町村以下の部分に限る。）については、行政機関の保有する情報の公開に関する法律に基づく開示請求があった場合においても原則不開示とするが、法人役員の役職及び氏名その他既に公表されているものについては開示される。
 

 (注)※印の欄には記入しないこと。
参　考　資　料 ※ 管理番号 
 ※ 受付年月日 　　年　　月　　日

報告書作成者
（報告書記載の製造・輸入事業者と違う場合は、記載してください） （名称・機関名）　　　　　　　　　　（氏名）
e-mail：
 （住所）　　　　　　　　　（電話番号）：
（ＦＡＸ）：

①
被害者 フリガナ  性別 １．男　２．女
 （姓）

 （名）

  ●（年齢：　　歳）
 （住所）

　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
 購入先企業名（　　　　）


②
人的被害内容 １．死亡　２．負傷又は疾病（治療に要する期間が30日以上のもの）
３．負傷又は疾病（治療に要する期間が30日未満のもの）
③
人的被害区分 １．骨折　２．打撲　３．裂傷　４．擦過傷　５．火傷　６．皮膚障害　７．視覚障害
８．聴覚又は平衡機能障害　９．嗅覚機能の障害　10．音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害　11．肢体不自由　12．循環器機能の障害　13．呼吸器機能の障害　14．消火器機能の障害　15．泌尿器の機能の障害　16．一酸化炭素による中毒　17．一酸化炭素以外の中毒（　　　）　18．窒息　19．感電　20．その他（　　　　）
④
治癒状況 １．完治　２．治療中　３．不明　　　全治（　　日間・内入院　　日間・通院　　日間）
●⑤
被害者の要望 １．被害金額の弁償　２．製品の交換　３．修理･点検　４．引取り(代金返済)　５．慰謝料
６．調査・原因究明　７．謝罪（他の要望なし）　８．その他（　　　　）　９．要望なし
 （内容）
 


●⑥
被害者への措置 １．被害金額の支払　２．製品交換　３．部品交換　４．修理・点検　５．部品提供　
６．引取り（代金返済）　７．慰謝料の支払　８．事故原因等の説明　９．見舞金の支払
10．特に措置しない　11．被害者と交渉中　12．係争中（裁判等）　13．謝罪
14．その他（　　　　　　　　）
 前項２．～５．において １．有償　２．無償 被害者の反応 １．納得　２．納得しない
 （内容）
 


 （提示金額：　　　　　　　　円）（支払金額：　　　　　　　　円）
（注）被害者が複数存在する場合には、被害者ごとに記入すること。
⑦
事故製品の所有者 フリガナ   
 （姓）：

 （名）：  
 （住所）

　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
⑧
製品の購入等年月日及び入手先 　　年　　月　　日購入　　　製品の使用期間　　年　　ヶ月使用
 １．デパート　２．スーパーマーケット　３．一般商店　４．専門店　５．量販店　
６．ホームセンター　７．通信販売　８．中古品販売店　９．共済組織等　10．製造事業者　11．輸入事業者　12．その他（　　　　　　　）　13．不明
⑨
貼付されているマーク等の名称  取扱説明書の有無　１．有　２．無　３．不明
保証書添付の有無　１．有　２．無　３．不明
保証書の有効期限　購入日・製造日より　　年　　月
（備考）　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　本資料は、報告書（施行規則第３条様式第一）の情報を補完するためのものであり、報告は任意である。
３　報告の際は、適宜、製品事故に関する写真、図等を添付すること。
４　上記①の太線で囲まれた欄に情報を記載する場合は、当該情報を上記②～⑥の欄の情報と併せて国に提供することを、被害者本人に同意を得る必要がある（ただし、上記①の太線で囲まれた欄に情報を記載しない場合は、同意は不要。）。
５　上記⑦の太線で囲まれた欄に情報を記載する場合は、当該情報を上記⑧の欄の情報と併せて国に提供することを、事故製品の所有者本人に同意を得る必要がある（ただし、上記⑦の太線で囲まれた欄に情報を記載しない場合は、同意は不要。）。
６　上記①及び⑦の太線で囲まれた欄（住所については町村以下の部分に限る。）及び●印の項目に係る記載内容は、行政機関の保有する情報の公開に関する法律（平成11年法律第42号）に基づく開示請求があった場合においても原則不開示とするが、既に公表されているものについては開示される。

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