個人番号（マイナンバー）提出拒否についての届出書

個人番号（マイナンバー）提出拒否についての届出書のテキスト

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　◯◯年◯◯月◯◯日
株式会社◯◯
◯◯◯◯殿

　　　　　　　　　　個人番号（マイナンバー）提出拒否についての届出書

私は、「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に基づく事業主からの特定個人情報の開示又は提供の求めに対し、一身上の都合により個人番号を通知できない旨届け出ます。
なお、個人番号提供の拒否により、私が被る一切の不利益について理解し、事業主に対して損害賠償等の法的措置を行うことはいたしません。


従業員 住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

従業員 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

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