企画業務型裁量労働制決議届

企画業務型裁量労働制決議届のテキスト

様式第13号の3（第24条の2の3第1項関係）
企画業務型裁量労働制に関する決議届
事業の種類	事業の名称	事業の所在地（電話番号）	常時使用する労働者数
			

業務の種類	労働者の範囲（職務経験年数、職能資格等）	労働者数	決議で定める労働時間
			
			
			
			
労働者の健康及び福祉を確保するために講ずる措置
（労働者の労働時間の状況の把握方法）	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
労働者からの苦情の処理に関して講ずる措置	
労働者の同意を得なければならないこと及び同意をしなかった労働者に対して解雇その他不利益な取り扱いをしてはならないことについての決議の有無	有　・　無
労働者ごとの、労働時間の状況並びに当該労働者の健康及び福祉を確保するための措置として講じた措置、労働者からの苦情の処理に関する措置として講じた措置並びに労働者の同意に関する記録を保存することについての決議の有無	有　・　無
決議の成立年月日　　　　年　　月　　日　　　　決議の有効期間　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
委員会の委員数	運
営
規
程	規程の有無	委員会の同意の有無	運営規程に含まれている事項
		有　・　無	有　・　無	　　開催に関する事項　・　議長の選出に関する事項　・　決議の方法に関する事項　・　定足数に関する事項
　　委員会への情報開示に関する事項
任期を定めて指名された委員	その他の委員
氏名	任期	氏名
		
		
		
		
		

決議は上記委員全員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである。	職名		
委員会の委員の半数について任期を定めて指名した労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の	氏名		
委員会の委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（	）
　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日			
	職名		
使用者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　		㊞
	労働基準監督署長　殿			

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