育児休業申請書

育児休業申請書のテキスト

様式１
育児休業申請書

	
	殿

	（申出日）令和　　年　　月　　日
	　　　　　所属
	（申出者）氏名　　　　　　　　　　㊞

　私は、「育児・介護休業規程」に基づき、下記のとおり育児休業の申出をします。

記

１．休業の期間	令和　　年　　月　　日から　令和　　年　　月　　日まで
２．休業にかかわる子の状況	氏名	
	生年月日	令和　　年　　月　　日
	本人との続柄	
	養子の場合、縁組成立年月日	令和　　年　　月　　日
	子が、特別養子縁組の監護期間中の子・養子縁組里親に委託されている子・養育里親として委託された子の場合、その手続きが完了した年月日	令和　　年　　月　　日
３．２．の子が生まれていない場合の出産予定者の状況	氏名	
	出産予定日	令和　　年　　月　　日
	本人との続柄	
４．申出の状況	１歳までの育児休業は休業開始予定日の1ヵ月前、１歳を超えての休業は２週間前に申し出て	いる・いない→申出が遅れた理由
　　　　　（　　　　　　　　　）
	２．の子について育児休業の申出を撤回したことが	ない・ある→再度申出の理由
　　　　　（　　　　　　　　　）
	２．の子について育児休業をしたことが
※１歳を超えての休業は記入不要	ない・ある
　　　　　　再度の休業の理由
　　　　　（　　　　　　　　　）
	配偶者が育児休業を取得する場合の特例に基づき１歳を超えて休業しようとする場合	配偶者の休業開始（予定）日

令和　　年　　月　　日
	上記以外で１歳を超えての休業の申出の場合	休業が必要な理由
（　　　　　　　　　　　　　　）
	１歳を超えての育児休業の申出で申出者が育児休業中でない場合	配偶者が休業
している・していない

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