介護短時間勤務申出書

介護短時間勤務申出書のテキスト

　　　　　　　　　　　　　　　介護短時間勤務申出書

 
 殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申出日）平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申出者）氏名　　　　　　　　　　㊞

　私は、「育児・介護休業規程」に基づき、下記のとおり介護短時間勤務の申出をします。

記

１．短時間勤務の
　　期間 平成　　年　　月　　日から　平成　　年　　月　　日まで
 時　　分から　　時　　分まで
□毎日　　□その他（　　　　　　　　　　）
２．申出にかかわ
　　る家族の状況 氏名 
 本人との続柄 
 家族が祖父母、兄弟姉妹、孫の場合、同居、扶養の状況 同居かつ扶養
している　・　していない
 介護を必要とする理由 

３．申出の状況
 短時間勤務開始予定日の２週間前に申し出て いる・いない→申出が遅れた理由
（　　　　　　　　　　　　　　）
 ２．の家族の同一の要介護状態について介護短時間勤務したことが ない　・　ある
 ２．の家族の同一の要介護状態について介護短時間勤務の申出を撤回したことが ない　・　ある→再度申出の理由
（　　　　　　　　　　　　　　）
 ２．の家族のこれまでの介護休業および介護短時間勤務の日数 　　　　　日

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