時間外・休日労働に関する協定届(1)
時間外・休日労働に関する協定届(1)のテキスト
様式第９号（第17条関係）
時間外労働 に関する協定届
休日労働
事業の種類 事業の名称 事業の所在地（電話番号）
時間外労働をさせる
必要のある具体的事由 業務の種類 労働者数
〔満18歳以上の者〕 所定労働時間 延長することができる時間 期間
１ 日 １日を超える一定の期間（起算日）
①下記②に該当
しない労働者
②１年単位の変形労
働時間制により
労働する労働者
休日労働をさせる必要のある具体的事由 業務の種類 労働者数
〔満18歳以上の者〕 所定休日 労働させることができる休日
並びに始業及び終業の時刻 期間
協定の成立年月日 年 月 日 職名
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 氏名 ㊞
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（ ）
年 月 日
職名
使用者 氏名 ㊞
労働基準監督署長 殿
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時間外・休日労働に関する協定届(2)
時間外・休日労働に関する協定届(2)のテキスト
時間外労働 に関する協定届 労働保険番号
都道府県 所掌 管轄 基幹番号 枝番号 被一括事業場番号
休日労働 法人番号
様式第9号の2（第17条第2項関係）
事業の種類 事業の名称 事業の所在地（電話番号） 協定の有効期間
（〒 ― ）
（電話番号： － － ）
時
間
外
労
働 時間外労働をさせる
必要のある具体的事由 業務の種類 労働者数
満18歳
以上の者 所定労働時間
（1日）
（任意） 延長できる時間数
1日 １箇月（①については45時間まで、②については42時間まで） 1年（①については360時間まで②については320時間まで）
起算日
（年月日）
法定労働時間を超える時間数 所定労働時間を超える時間数
（任意） 法定労働時間を超える時間数 所定労働時間を超える時間数
（任意） 法定労働時間を超える時間数 所定労働時間を超える時間数
（任意）
①下記②に該当しない労働者
②１年単位の変形労働時間制により労働する労働者
休
日
労
働 休日労働をさせる必要のある具体的事由 業務の種類 労働者数
満18歳
以上の者 所定休日
（任意） 労働させることができる
法定休日の日数 労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻
上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、1箇月について100時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して80時間を超過しないこと。 ☐
（チェックボックスに要チェック）
時間外労働
に関する協定届（特別条項）
休日労働
様式第９号の２（第16条第1項関係）
臨時的に限度時間を超えて労働させること
ができる場合 業務の種類 労働者数
満18歳
以上の者 １日
（任意） １箇月
（時間外労働及び休日労働を合算した時間数。100時間未満に限る。） １年
（時間外労働のみの時間数。
720時間以内に限る。）
起算日
(年月日)
延長することができる時間数 限度時間を超えて労働させることができる回数
（６回以内に限る。） 延長することができる時間数
及び休日労働の時間数 限度時間を超えた労働に係る割増賃金率 延長することができる時間数 限度時間を超えた労働に係る割増賃金率
法定労働時間を
超える時間数 所定労働時間を
超える時間数
（任意） 法定労働時間を超える時間数と休日労働の時間数を合算した時間数 所定労働時間を超える時間数と休日労働の時間数を合算した時間数
（任意） 法定労働時間を
超える時間数 所定労働時間を
超える時間数
（任意）
限度時間を超えて労働させる場合における手続
限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措置 （該当する番号）
（具体的内容）
上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、1箇月について100時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して80時間を超過しないこと。 ☐
（チェックボックスに要チェック）
協定の成立年月日 年 月 日
職名
協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の 氏名 ㊞
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（ ）
年 月 日 職名
使用者 氏名 ㊞
労働基準監督署長 殿
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