事故報告書(1)

事故報告書(1)のテキスト

事故報告書

         年      月      日
 所属

 氏名
 印
下記の通り報告します。
日  時 年            月            日              時          分頃
場  所 
氏  名  入社年月日 年    月    日
災害の
原因及び
発生状況 
病  院 
疾病の
部位及び
状態 
備  考 

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事故報告書(2)

事故報告書(2)のテキスト

事故報告書
令和　年　月　日報告
発生日時	令和　　年　　月　　日（　　）　　時　　分頃　天気（　　　）
事故種別	１．人身事故
（被災者　　　　　　被災部位　　　　　　　　休業見込み　　　日）
（病院　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　TEL　　　　　　）
	２．物件事故
（修理見込み額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
届出警察署		TEL
発生場所	
	道路種別
　　　幅　　　　ｍ
現場略図（詳しく記入すること）	事故の概要（詳しく記入すること）
当方の車☆　相手方の車●
歩行者○　信号○○○　横断歩道 　　　
誰が（運転者）

（同乗者　　　　　　　　）
	何をしていて（業務目的・動作）


	どうなった



当方の破損の箇所程度	
相手方の破損の箇所程度	
当方	相手方
氏名		氏名	
所属		勤務先（所属）	
自宅住所		所在地または	
	TEL	自宅住所	TEL
生年月日		生年月日	
車両所有者		車両所有者	
登録番号
（車検証から）		登録番号
（車検証から）	
自賠責保険会社
(担当　　　　　)	
TEL	自賠責保険会社
(担当　　　　　)	
TEL
任意保険会社
(担当　　　　　)	
TEL	任意保険会社
(担当　　　　　)	
TEL
報告者	部　　 　　課	氏名	㊞

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