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事故報告書

類似文書

事故報告書(1)

事故報告書(1)のテキスト

事故報告書

         年      月      日
 所属

 氏名
 印
下記の通り報告します。
日  時 年            月            日              時          分頃
場  所 
氏  名  入社年月日 年    月    日
災害の
原因及び
発生状況 
病  院 
疾病の
部位及び
状態 
備  考 

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事故報告書(2)

事故報告書(2)のテキスト

事故報告書
令和 年 月 日報告
発生日時	令和  年  月  日(  )  時  分頃 天気(   )
事故種別	1.人身事故
(被災者      被災部位        休業見込み   日)
(病院       所在地          TEL      )
	2.物件事故
(修理見込み額等                       )
届出警察署		TEL
発生場所	
	道路種別
   幅    m
現場略図(詳しく記入すること)	事故の概要(詳しく記入すること)
当方の車☆ 相手方の車●
歩行者○ 信号○○○ 横断歩道    
誰が(運転者)

(同乗者        )
	何をしていて(業務目的・動作)


	どうなった



当方の破損の箇所程度	
相手方の破損の箇所程度	
当方	相手方
氏名		氏名	
所属		勤務先(所属)	
自宅住所		所在地または	
	TEL	自宅住所	TEL
生年月日		生年月日	
車両所有者		車両所有者	
登録番号
(車検証から)		登録番号
(車検証から)	
自賠責保険会社
(担当     )	
TEL	自賠責保険会社
(担当     )	
TEL
任意保険会社
(担当     )	
TEL	任意保険会社
(担当     )	
TEL
報告者	部     課	氏名	㊞

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